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氏名 (必須) ： 例）鈴木　太郎
ふりがな ： 例）すずき　たろう
メールアドレス (必須) ： 例）abc@def.com
メールアドレス (必須) ：
(もう一度入力して下さい)
会員種別 (必須) ：
　※ この枠内は、学生会員の方のみ必須です。
卒業見込み年月 ※ ： 年 月
所属研究室名 ※ ：
伝票に記入する請求先 ： 例）東西大学 ※必要な方のみご記入下さい
注）請求書等の宛先「○○御中」の‘○○’の文字部分のみご記入下さい
　この枠内には、郵送物の宛て先住所をご記入下さい。（ご所属等は、「備考」欄にお願いします）
郵便番号 (必須) ： 例）305-8573（半角）
都道府県 (必須) ：
郵便宛先１ (必須) ： （21字以内）
郵便宛先２ 　　　 ： （25字以内）
郵便宛先３ 　　　 ： （25字以内）
例１）郵便宛先１：世田谷区等々力1-2-3
　　　郵便宛先２：東京芸術科学大学　情報メディア研究科
　　　郵便宛先３：システム情報メディア専攻
例２）郵便宛先１：京都市上京区室町西入る門前町35-1
　　　郵便宛先２：洛友レジデンツ201号
　　　郵便宛先３：　（空白）
電話番号 ： 例）03-1234-5689（半角）
性別 ：
生年月日 ： 年 月 日
備考 ： ※所属・職種・経歴・ご興味の分野・学会への期待など自由にご記入下さい。(250字以内)